Эхоэнцефалодоплерограф осуществляет 4 ультразвуковые методики:
I. Энцефалография
Принцип этого способа диагностики, называемого также М-метод, основан на эхолокации, так называемых, сагиттальных структур мозга, занимающих в норме строго срединное положение по отношению к височным костям черепа.
От ультразвукового датчика в импульсном режиме эхосигнал через кость проникает в головной мозг. При этом регистрируются III наиболее типичных и повторяющихся сигнала.
I сигнал – это отражение от костной пластинки черепа, где установлен УЗ – датчик, - так называемый начальный комплекс.
II сигнал формируется за счет рефлектирования ультразвукового луча от срединных структур мозга. К ним относятся межполушарная щель, прозрачная перегородка, III желудочек и эпифиз.
Общепринятым является обозначение всех перечисленных структур как М (middle – срединное)-Эхо.
III сигнал, регистрируемый на трассе ультразвукового луча, представлен внутренней поверхностью височной кости, противоположной расположению датчика. Он называется конечным комплексом.
Кроме этих наиболее мощных постоянных и типичных для нормального мозга сигналов в большинстве наблюдений в норме можно зарегистрировать небольшой амплитуды сигналы, расположенные по обе стороны от М-Эха. Это отражения от боковых желудочков мозга. Их называют латеральными сигналами.
В норме латеральные Эха маломощны по сравнению с М-Эхо и симметричны по отношению к срединным структурам.
При повышении внутричерепного давления и/или гидроцефалии амплитуда латеральных сигналов и их форма могут значительным образом изменяться.
Идеология эхоэнцефалографии заключается в распознавании, регистрации и точном измерении дистанций всех упомянутых внутричерепных структур и в первую очередь М-Эха.
Наличие смещения III желудочка, эпифиза, прозрачной перегородки более 2 мм от срединной линии побуждает исключать объемный полушарный процесс.
Если указанная дислокация М-Эха сочетается с асимметричным увеличением амплитуды латеральных сигналов, а также (о чем подробнее будет указано ниже) усилением размахов пульсации III желудочка, это делает еще более вероятным предположение о наличии очагового поражения полушария мозга.
Безболезненность, необременительность для пациента, портативность, относительная простота и быстрота осуществления диагностической процедуры практически в любых условиях (от машины скорой помощи или прямо на месте аварии до осмотра на дому, в поликлинике или стационаре), возможность сколь угодно частых повторных исследований позволяют вести динамическое наблюдение за пациентами с небольшими отклонениями от нормы.
В случаях регрессирования смещения фоне лечения эхоэнцефалография верифицирует его эффективность.
В тех же наблюдениях, где дислокация М-Эха нарастает, необходимо срочное обследование в нейрохирургическом отделении с КТ, MRI и т.д.
Какие заболевания и с какой точностью диагностируются при ЭхоЭГ?
1. Опухоли полушарий мозга как первичные, так и метастатические.
При этом важно, что даже небольшое смещение М-Эха 2 мм должно послужить поводом к дообследованию пациента. Таким образом, зачастую диагностируются дебютные стадии опухолевых поражений, протекающих малосимптомно. Это побуждает широко использовать ЭхоЭГ как метод скрининга при обследовании всех пациентов с головными болями, очаговыми или судорожными симптомами.
Точность метода при полушарных опухолях - 95%.
2. Травматические оболочечные (субдуральные эпидуральные гематомы).
Клиницистам известно "коварство" закрытой черепно-мозговой травмы, когда в 10-15% после, казалось бы, нетяжелых ушибов головы наступает иллюзия выздоровления, а в то же время медленное кровотечение из венозных сосудов формирует оболочечную гематому. В подавляющем большинстве случаев при этом больной чувствует себя практически здоровым, да и при осмотре не выявляется симптомов поражения мозга (так называемый "светлый промежуток"). В таких наблюдениях ЭхоЭГ, регистрирующая смещение М-Эха в сторону непораженного полушария, вкупе с описанным нами усиленным ретроградным венозным сигналом на орбите пораженного полушария, позволяет в доклинической стадии установить травматическую гематому.
Срочное проведение нацеленного нейрохирургического обследования и операции спасает таких больных.
Точность диагностики при наличии эхографических и УЗДГ признаков гематомы – 97%.
3. Важнейшей проблемой неотложной неврологии является дифференциальная диагностика инсульта.
ЭхоЭГ позволяет в 89% полушарных инсультов установить их характер: геморрагический инсульт, как правило, сопровождается смещением М-Эха = 4 мм в сторону непораженного полушария, ишемический инфаркт либо не дает смещения, либо оно не превышает 2 мм.
Таким образом, срочная ЭхоЭГ позволяет в первые часы заболевания, когда наиболее эффективно лечение, назначать либо кровоостанавливающие лекарства в случаях со смещением М-Эха при кровоизлияниях в мозг, либо, напротив, антикоагулянты в случаях ишемических инсультов, особенно в тех наблюдениях, где УЗДГ и ТКД подтверждают закупорку мозговых артерий.
Более того, динамическое ЭхоЭГ обследование дает возможность оценить эффективность или безуспешность медикаментозного лечения; иногда дать основания для нейрохирургического вмешательства, а также прогнозировать течение внутримозгового кровоизлияния. Таким образом, дискретное ЭхоЭГ и УЗДГ наблюдение (особенно в условиях отсутствия КТ и MRI приборов) в сочетании с исследованием спинномозговой жидкости позволяют значительно улучшить диагностику и лечение самого распространенного и тяжелого поражения нервной системы – церебрального инсульта.
4. Еще одно чрезвычайно полезное применение ЭхоЭГ в неотложной медицине – это обследование больного с осложненным течением гнойного отита.
Выявление при ЭхоЭГ смещения М-Эха вместе с признаками асимметричного отека мозга в 80% наблюдений позволяет выявить наличие отогенного абсцесса мозга. В таких случаях, особенно при отсутствии возможности КТ и MRI осмотров ЭхоЭГ диагностика и клинический осмотр определяют показания к срочному нейрохирургическому вмешательству, спасающему больному жизнь.
II. Эхопульсография
Эхопульсография – графическая ЭХОПГ регистрация формы и амплитуды пульсации М-Эха с математической обработкой ее составляющих.
Эта программа дает возможность получения объективной, регистрируемой информации о ликвороциркуляции и ее изменениях, т.е. вкупе с результатами ЭхоЭГ, УЗДТ и ТКД диагностирует гипертензионно-гидроцефальный синдром. Важно отметить при этом, что если КТ и MRI точно и наглядно выявляют строение желудочковой системы и субъарахоидальных щелей, т.е. объективизируют наличие или отсутствие гидроцефалии, то ликвороциркуляция этими приемами практически не оценивается. Ведь в сущности и КТ, и MRI – это одномоментное застывшее отображение мозговых структур. Иное дело ЭхоПГ – это динамические и весьма разнообразные в зависимости от уровня внутричерепного давления пульсирующие Эхо комплексы, регистрирующие непрерывный процесс ликворооттока. При этом рисунок, амплитуда и характер пульсации разнятся у здоровых пациентов и больных с повышением ликворного давления.
Особенно часто прослеживаются изменения эхопульсаций при наличии эхографических признаков асимметричной гидроцефалии. Характерная триада симптомов – асимметричная гипертрофия латеральных сигналов со значительным расширением основания III желудочка вкупе с заметным возрастанием амплитуды пульсации М-Эха и наличием ундуляции (дрожательных колебаний фронтов М-Эха сигнала при ударах в III желудочек усиленной ликворной струи) – типична для асимметричной гидроцефалии с нарушением ликвороциркуляции. Эти данные высоко коррелируют с результатами клинического осмотра, глазного дна, КТ, УЗДГ и ТКД - с изменением индексов циркуляторного сопротивления, усилением венозного компонента циркуляции.
III. Ультразвуковая допплерография в продолженно-волновом режиме локации УЗДГ
Регистрирует мгновенную систолическую, диастолическую и усредненную скорости потока в сантиметрах в секунду и направление циркуляции по общим, внутренним, наружным сонным, глазничным, подключичным и позвоночным артериям с вычислением ряда индексов кинематики потока.
Поэтапные компрессии магистральных прецеребральных сосудов, "манжеточные" пробы позволяют также получать косвенную информацию о функционировании основных коллатеральных сосудов основания мозга – передней и задних соединительных артерий.
Существенным плюсом является возможность оценки кровотока и его направления по яремным, глазничным и позвоночным венам.
Более того, 4Мгц датчик позволяет также успешно лоцировать артерии и вены нижних конечностей, диагностируя облитерирующий атеросклероз, флеботромбоз, и (или) клапанную недостаточность.
Что дает УЗДГ?
- Выявляет наличие, сторонность, уровень, степень, распространенность окклюзирующих поражений эктра-интрацеребральных артерий; позволяет определить состояние и пути коллатеральной компенсации. Иными словами, УЗДГ в комплексе с ЭхоЭГ с точностью до 88% диагностируют субтотальный стеноз – закупорку внечерепных и/или внутримозговых артерий, подтверждая ишемический характер поражения мозга.
- УЗДГ приблизительно в 60% случаев позволяют установить гипоплазию магистральных артерий (чаще вертебральных), реже заставляют предположить патологическую извитость сонных или позвоночных артерий.
- Изменения спектра, звуковых феноменов, падение индекса циркуляторного сопротивления в 50% диагностируют артерио-венозные мальформации.
- По существу уникальной является возможность оценки с помощью УЗДГ венозного компонента церебральной и экрицеребральной геподинамики, что чрезвычайно важно при диагностике такой патологии, как субдуральная травматическая гематома, церебральные флеботромбозы, синдром Толосы-Ханта и т.д.
В ургентной медицине УЗДГ может быть помощником врача не только в диагностике, но и в лечении. Так, для введения лекарств в подключичную вену, нами предложен простой и надежный метод "ориентирующей допплерографии", позволяющий осуществить безошибочную венепункцию.
Более того, динамическое слежение за допплеровским спектром катетеризированной вены выявляет признаки возможного ятрогенного флебита в доклинической стадии заболевания.
Чрезвычайно полезно также динамическое УЗДГ исследование малоподвижных пациентов неврологических (постинсультный синдром), хирургических (послеоперационный ограничительный режим) и других отделений на предмет малосимптомных стадий нарушения венозного оттока в нижних конечностях.
Это позволяет успешно проводить профилактику такого распространенного и тяжелого осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.
- Сочетание УЗДГ, ЭхоЭГ и ЭхоПГ дают полезную информацию при диагностике мигрени, болезни Меньера и ряда болевых синдромов области лица.
- УЗДГ 4 Мгц датчиком также позволяет успешно лоцировать артерии и вены конечностей, диагностируя облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит и/или клапанную недостаточность.
- Наконец, наши новаторские исследования показали безусловную ценность использования портативного ЭхоЭДГ в диагностике прогрессирующей церебральной комы. Это особенно актуально в тех наблюдениях, где подобный пациент может рассматриваться в качестве потенциального донора.
Разработанный в нашей клинике алгоритм быстрой, точной и документально подтвержденной диагностики прекращения и не возобновления мозгового кровотока позволяет установить смерть мозга. Во многих странах данные динамического УЗДГ официально включена в протокол регистрации смерти мозга. Указанное дает колоссальную экономию фактических, моральных и финансовых средств, прекращая бесполезную "реанимацию" и способствует прогрессу трансплантологии.
Таким образом, ЭхЭДГ-Комплекс-М может с успехом применяться как в стационарах (приемный покой, неврологическое, нейрохирургическое, ангиологическое отделения, блок интенсивной терапии, реанимация), так и в поликлинике (кабинет невролога, ангиолога, специалиста по функциональной диагностике), а также в машине скорой помощи.
Подобный комплекс незаменим для частнопрактикующих врачей, особенно работающих в сельской местности.
Владение таким прибором несомненно повышает престиж земского доктора, который в случае отсутствия данных за объемное поражение мозга, острый инсульт или прогрессирующий флейботромбоз вполне может ограничиться доступными в его практике методами лечения больного на дому. Напротив, при малейшем подозрении на опухоль, осложненную черепно-мозговую травму, прогрессирующую окклюзию врач будет иметь веские основания для срочной госпитализации своего пациента в соответствующий стационар.
Наконец, какая польза от ЭхоЭДГ может быть получена при использовании прибора в условиях катастроф. Известно, что землетрясения, пожары, аварии и др. связаны с опасностью сочетанных травм различных участков тела разнообразного генеза (удары, разможжения, ожоги, охлаждения и т.д.).
С помощью портативного переносного ЭхЭДГ-Комплекс-М в течение 20 – 30 минут могут быть исследованы голова, шея, конечности.
Какая патология может быть выявлена?
- Травматические внутричерепные гематомы – их наличие, сторонность, приблизительный объем и темп развития.
- Тромбоз или разрыв сонных, позвоночных артерий; степень спазма внутримозговых сосудов.
- Закупорка магистральных артерий конечности – ее наличие, сторонность, уровень.
- Остановка мозгового кровотока при сохранном сердцебиении и ИВЛ – смерть мозга.
Что это может дать неотложной медицине?
- Ускорение и улучшение сортировки больных
- при смещении М-Эха – к нейрохирургам для трепанации черепа;
- при поражении сосудов конечностей – к ангиохирургам для решения вопроса о необходимости и уровне ампутации. - Отбор наиболее перспективных для реанимации пациентов в типичных при массовых поражениях ситуациях, когда наряду со значительным количеством больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, нуждающихся в принудительном дыхании, количество приборов для ИВЛ весьма ограничено.
- Аргументированное решение вопроса о прекращении бесполезной реанимации при установлении прекращения мозгового кровообращения – смерть мозга у пациентов с ИВЛ и бьющимся сердцем.